Phụ Lục V.5 Tờ Khai Yêu Cầu Ghi Nhận Tổ Chức Dịch Vụ Đại Diện Sở Hữu Công Nghiệp

TỜ KHAI

YÊU CẦU GHI NHẬN TỔ CHỨC DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi: ………………………………………

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu ghi nhận Tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp²

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

                                                                    NGƯỜI NỘP ĐƠN

(Tổ chức yêu cầu ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Mã số doanh nghiệp:

Điện thoại:                                         E-mail:

Lĩnh vực kinh doanh dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp:

— Sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí

— Nhãn hiệu, chỉ dẫn địa lý, tên thương mại, chống cạnh tranh không lành mạnh, bí mật kinh doanh

Người có Chứng chỉ hành nghề được tổ chức ủy quyền (kèm theo giấy ủy quyền):

    Họ tên:

    Số Chứng chỉ hành nghề:

                                                                  PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

— Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu ghi nhận Tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Lệ phí đăng bạ quyết định ghi nhận Tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Lệ phí công bố quyết định ghi nhận Tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

                CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai theo mẫu 

— Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động của Tổ chức với người có chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

       — Bản chính để đối chiếu

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

— Tài liệu khác: …

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

                                                          CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                                                  Khai tại: ………… ngày … tháng … năm …

                                                                                      Chữ ký, họ tên người nộp đơn

                                                                              (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

 NGƯỜI NỘP ĐƠN KÝ TÊN