Phụ Lục VI.9 Tờ Khai Yêu Cầu Cấp/Cấp Lại Thẻ Giám Định Viên Quyền Đối Với Giống Cây Trồng

TỜ KHAI

YÊU CẦU CẤP/CẤP LẠI THẺ GIÁM ĐỊNH VIÊN

        QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

       Kính gửi¹: ……………………………………..

Cá nhân dưới đây yêu cầu cấp/cấp lại Thẻ giám định viên quyền đối với giống cây trồng:

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

                                             NGƯỜI YÊU CẦU

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:                                                                                                  Điện thoại:                                                                   

Chứng minh thư nhân dân/căn cước công dân số:                                                          

                                            NỘI DUNG YÊU CẦU

— Cấp Thẻ lần đầu

— Cấp lại Thẻ                                Số Thẻ đã cấp:

 Lý do cấp lại:  — Thẻ bị mất    — Thẻ bị lỗi     — Thẻ bị hỏng 

                    — Thay đổi thông tin trong Thẻ:

                  CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai theo mẫu

— Bản gốc/bản sao Giấy chứng nhận đạt yêu cầu kiểm tra nghiệp vụ làm giám định viên quyền đối với giống cây trồng

— Bản sao Bằng tốt nghiệp đại học hoặc sau đại học chuyên ngành trồng trọt, nông học hoặc ngành có liên quan về giống cây trồng

— Bản sao tài liệu xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc người nộp hồ sơ đã trực tiếp làm công tác chuyên môn lĩnh vực giống cây trồng từ 05 năm trở lên

— 02 ảnh cỡ 3 x 4 cm

— Thẻ đã cấp (nếu yêu cầu cấp lại, trừ trường hợp bị mất)   

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trừ trường hợp đề nghị cấp lại Thẻ do lỗi của cơ quan quản lý nhà nước về cấp thẻ giám định viên tại địa phương)

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—  

—

—

—

—

—

                                                                CAM KẾT CỦA NGƯỜI YÊU CẦU

Tôi xin cam đoan các thông tin, tài liệu trong đơn là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                         Khai tại: …..  ngày … tháng … năm…

                                         Chữ ký, họ tên người yêu cầu