Phụ Lục V.4 Tờ Khai Yêu Cầu Cấp Lại Chứng Chỉ Hành Nghề Dịch Vụ Đại Diện Sở Hữu Công Nghiệp

TỜ KHAI

YÊU CẦU CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ

DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi1: …………………………………

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp2

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

                                                   NGƯỜI NỘP  ĐƠN

(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân:

Điện thoại:

Email:

Số chứng chỉ hành nghề: 

                                                               LÝ DO CẤP LẠI CHỨNG CHỈ

— Chứng chỉ hành nghề bị mất, bị lỗi, bị hỏng

— Thông tin cá nhân của người đại diện thay đổi

— Lĩnh vực hành nghề của người đại diện thay đổi

— Đã khôi phục đủ điều kiện được cấp Chứng chỉ hành nghề

                                                                   PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

— Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Phí đăng bạ quyết định cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Phí công bố quyết định cấp lại Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

         CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai theo mẫu            

— 02 ảnh 3 x 4 (cm)

— Bản sao Chứng minh nhân dân (trường hợp không có thông tin về số Căn cước công dân trong mục 1 Tờ khai này) đối với trường hợp thông tin trên Chứng chỉ hành nghề thay đổi.

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU 

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

                                                           CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                                       Khai tại: ............. ngày ... tháng ... năm ...

 Chữ ký, họ tên của người nộp đơn