Phụ Lục V.2 Tờ Khai Yêu Cầu Cấp Chứng Chỉ Hành Nghề Dịch Vụ Đại Diện Sở Hữu Công Nghiệp

TỜ KHAI

YÊU CẦU CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ

DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi¹: ………………………………

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp²

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

                                                                     NGƯỜI NỘP  ĐƠN

(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân:

Điện thoại:                                                                                     Email:

                                                LĨNH VỰC HÀNH NGHỀ

— Sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí

— Nhãn hiệu, chỉ dẫn địa lý, tên thương mại, chống cạnh tranh không lành mạnh, bí mật kinh doanh

                                                                    PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

— Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Lệ phí đăng bạ quyết định cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

— Lệ phí công bố quyết định cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

        CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai theo mẫu

— Bản sao giấy chứng nhận tốt nghiệp khoá đào tạo pháp luật về sở hữu công nghiệp và bản sao Thẻ luật sư đối với trường hợp đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định tại khoản 2ª Điều 155 của Luật Sở hữu trí tuệ        

      — Bản chính để đối chiếu

— 02 ảnh 3 x 4 (cm)

— Bản sao Chứng minh nhân dân (trường hợp không có thông tin về số Căn cước công dân tại mục 1 Tờ khai này).

     — Bản chính để đối chiếu

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—         

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

                                                           CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                                       Khai tại: ............. ngày ... tháng ... năm ...

  Chữ ký, họ tên của người nộp đơn

 NGƯỜI NỘP ĐƠN KÝ TÊN