Phụ Lục IV.3 Tờ Khai Yêu Cầu Ghi Nhận Việc Sửa Đổi Nội Dung/Gia Hạn/Chấm Dứt Hiệu Lực Hợp Đồng Chuyển Quyền Sử Dụng Đối Tượng Sở Hữu Công Nghiệp

TỜ KHAI

YÊU CẦU GHI NHẬN VIỆC SỬA ĐỔI NỘI DUNG/

GIA HẠN/CHẤM DỨT HIỆU LỰC HỢP ĐỒNG

CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG

SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

        Kính gửi¹: ……………………………………

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu ghi nhận việc sửa đổi nội dung/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp2

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

                                                      NGƯỜI NỘP ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng)

Tên đầy đủ:                                                                                                                             

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                                      Email:

 là bên chuyển quyền sử dụng

 là bên nhận chuyển quyền sử dụng

                                            ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

 
— là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của người nộp đơn

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                              Email:

                   NỘI DUNG YÊU CẦU

— Sửa đổi tên, địa chỉ của: — Bên chuyển quyền

                                   — Bên nhận chuyển quyền

— Sửa đổi, bổ sung điều khoản trong hợp đồng

— ... văn bằng bảo hộ liên quan đến nội dung sửa đổi

— Gia hạn hợp đồng

— Chấm dứt hiệu lực hợp đồng

 GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ HỢP ĐỒNG CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Số Giấy chứng nhận:

Ngày cấp:

  BÊN THỨ HAI TRONG HỢP ĐỒNG (KHÔNG ĐỨNG TÊN NGƯỜI NỘP ĐƠN)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                              Email:

                                                     PHÍ, LỆ PHÍ

Loại  phí , lệ phí

Số đối tượng

tính phí

Số tiền

— Phí thẩm định yêu cầu sửa đổi/gia hạn/chấm dứt thời hạn hiệu lực hợp đồng đã ghi nhận trong Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

— sửa đổi phạm vi chuyển giao, kéo dài thời hạn hợp đồng

… văn bằng bảo hộ

    — sửa đổi khác, bao gồm cả chấm dứt hiệu lực hợp đồng trước thời hạn

hợp đồng

— Phí đăng bạ quyết định sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng đã ghi nhận trong Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

… văn bằng bảo hộ

— Phí công bố quyết định sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng đã ghi nhận trong Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

quyết định

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:                                                                                         

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

                              CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai, gồm .......trang 

— Bản gốc Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng chuyển quyền sử dụng (trường hợp sửa đổi nội dung, gia hạn hiệu lực hợp đồng)

— Tài liệu chứng minh việc sửa đổi tên, địa chỉ của các bên trong hợp đồng

— Thoả thuận, tài liệu ghi nhận các điều khoản cụ thể cần sửa đổi bổ sung, gia hạn hoặc chấm dứt hiệu lực hợp đồng

— Văn bản uỷ quyền bằng tiếng.......

   — bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

   — bản gốc

   — bản sao (    — bản gốc sẽ nộp sau

                        — bản gốc đã nộp theo đơn số:..........................)

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

— Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

                CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                           Khai tại:….........…….ngày…… tháng……năm……

                                                               Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

                                                                 (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN KÝ TÊN