Phụ Lục IV.2 Tờ Khai Đăng Ký Hợp Đồng Chuyển Quyền Sử Dụng Đối Tượng Sở Hữu Công Nghiệp

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ HỢP ĐỒNG CHUYỂN QUYỀN

SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi:  CỤC SỞ HỮU TRÍ TUỆ

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu đăng ký hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp[1]

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

j                                                           NGƯỜI NỘP ĐƠN   

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu chuyển quyền sử dụng)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                                      Email:

— là bên chuyển quyền sử dụng

— là bên nhận chuyển quyền sử dụng

k                                                ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN      

— là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn                                     Mã số đại diện:

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                Email:

l                                  ĐỐI TƯỢNG CỦA HỢP ĐỒNG

— Bằng độc quyền sáng chế

— Bằng độc quyền giải pháp hữu ích

— Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

— Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

— Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu

Số văn bằng bảo hộ:

m     BÊN THỨ HAI TRONG HỢP ĐỒNG (KHÔNG ĐỨNG TÊN NGƯỜI NỘP ĐƠN)                                                                                                        

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                Email:

n                                                  PHẠM VI CHUYỂN GIAO

Lãnh thổ chuyển giao:

Thời hạn chuyển giao:

o                                                        PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

— Phí thẩm định hồ sơ đơn đăng ký hợp đồng chuyển giao quyền sở hữu công nghiệp (chuyển quyền sử dụng)

…văn bằng bảo hộ

— Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

Giấy chứng nhận

đăng ký hợp đồng

— Phí đăng bạ quyết định cấp Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

…văn bằng bảo hộ

— Phí công bố quyết định cấp Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

quyết định

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

p                              CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai, gồm ......trang 

— Hợp đồng chuyển quyền sử dụng, bằng tiếng.......gồm......trang       —  ... Bản gốc       —  ...  Bản sao                     

— Bản dịch hợp đồng ra tiếng Việt,  gồm....... trang 

— Văn bản đồng ý của các đồng chủ sở hữu (trong trường hợp đối tượng chuyển giao thuộc sở hữu chung), gồm.......trang

— Văn bản uỷ quyền bằng tiếng.......

— bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

— bản gốc

— bản sao (       — bản gốc sẽ nộp sau

              — bản gốc đã nộp theo đơn số:....................... )

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

— Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

—

—

—

q                        CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 Khai tại: ................. ngày ... tháng ... năm ...

Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)