Phụ Lục I.7 Tờ Khai Đăng Ký Kiểu Dáng Công Nghiệp

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi: CỤC SỞ HỮU TRÍ TUỆ

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu xem xét đơn và cấp Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp^[1]   (— Bản giấy)

 DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

— Đơn tách: Đơn này được tách ra từ đơn số:                                   Ngày nộp đơn:

— Kiểu dáng công nghiệp là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước

    Tên cơ quan quản lý nhiệm vụ  khoa học và công nghệ:

    Tên nhiệm vụ khoa học và công nghệ:                  Mã số nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

j TÊN KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

PHÂN LOẠI QUỐC TẾ KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP[2]

LĨNH VỰC SỬ DỤNG KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

k                                                 NGƯỜI NỘP ĐƠN                                          

   (Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                        Email:

— Người nộp đơn đồng thời là tác giả kiểu dáng công nghiệp

—  Ngoài người nộp đơn khai tại mục này còn có những người nộp đơn khác khai tại trang bổ sung

l                                               ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của người nộp đơn

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                Email:

m                                                            TÁC GIẢ

Tên đầy đủ:                                                                  Quốc tịch:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                                      Email:

— Ngoài tác giả khai tại mục này còn có những tác giả khác khai tại trang bổ sung

n YÊU CẦU HƯỞNG QUYỀN ƯU TIÊN

CHỈ DẪN VỀ ĐƠN (CÁC ĐƠN) LÀ CĂN CỨ ĐỂ

XÁC ĐỊNH NGÀY ƯU TIÊN

— Theo đơn (các đơn) đầu tiên nộp tại Việt Nam

— Theo đơn (các đơn) nộp theo Công ước Paris

— Theo thoả thuận khác:

Số đơn

Ngày nộp đơn

Nước nộp đơn

—  YÊU CẦU CÔNG BỐ MUỘN[3]

Thời điểm công bố muộn: tháng thứ…… (kể từ ngày nộp đơn)

o                                                                         PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

—  Lệ phí nộp đơn

đơn

—  Phí phân loại quốc tế về kiểu dáng công nghiệp

..... phân nhóm

—  Phí thẩm định yêu cầu hưởng quyền ưu tiên

..... yêu cầu/đơn ưu tiên

—  Phí tra cứu thông tin phục vụ việc thẩm định đơn

..... phương án (của mỗi sản phẩm)

—  Phí thẩm định đơn

..... phương án (của mỗi sản phẩm)

—  Phí công bố đơn

đơn

—  Đơn có trên 1 hình (từ hình thứ 2 trở đi)                                                   

..... hình

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

p      CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN                         

Tài liệu tối thiểu:

— Tờ khai, gồm.......trang

— Bản mô tả bằng tiếng......., gồm.......trang

— Bộ ảnh chụp/bản vẽ, gồm.......ảnh  x .......bộ

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

Tài liệu khác:

— Văn bản uỷ quyền bằng tiếng........

— bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

— bản gốc

— bản sao (       — bản gốc sẽ nộp sau

              — bản gốc đã nộp theo đơn số:..............................)

— Tài liệu chứng minh quyền ưu tiên:

— Bản sao đơn đầu tiên, gồm.......bản

— Giấy chuyển nhượng quyền ưu tiên (nếu thụ hưởng từ người khác)

— Tài liệu xác nhận quyền đăng ký (nếu thụ hưởng từ người khác)  

— Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

q                              CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                 Khai tại: ............. ngày ... tháng ... năm ...

                         Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

                                                                        (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)