Mẫu Số 05 Tờ Khai Đề Nghị Chấp Thuận Việc Sao Chép Tác Phẩm Để Giảng Dạy, Nghiên Cứu Không Nhằm Mục Đích Thương Mại

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ

Tên đầy đủ:                                                /Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CCCD/ĐKKD:                                           Ngày cấp:                       Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                      Fax:                                       E-mail:

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền)

Tên đầy đủ:                                                         /Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CCCD/ĐKKD:                                          Ngày cấp:                           Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                                     Fax:                                   E-mail:

NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Đề nghị Cục Bản quyền tác giả chấp thuận việc dịch tác phẩm từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt để giảng dạy, nghiên cứu không nhằm mục đích thương mại.

TÁC PHẨM ĐỀ NGHỊ DỊCH

Tên tác phẩm:

Loại hình tác phẩm:

Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả:

Họ và tên:                                                                 Quốc tịch:

Địa chỉ:

Số điện thoại:                                                            Email:

Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm:

Thông tin khác về tác phẩm (nếu có):

Loại chi phí

Số tiền

□ Chi phí thực hiện chấp thuận việc dịch tác phẩm từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt để giảng dạy, nghiên cứu không nhằm mục đích thương mại

Tổng số chi phí nộp theo hồ sơ là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)

□ Tờ khai theo mẫu

□ Kế hoạch sử dụng

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực xin phép/tìm kiếm chủ sở hữu quyền tác giả

□ Tài liệu chứng minh đáp ứng điều kiện khác theo quy định

□ Bản sao chứng từ nộp chi phí (trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Bản quyền tác giả)

□ Văn bản ủy quyền (có công chứng, chứng thực hoặc hợp pháp hóa lãnh sự) trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền

□

□

□

 

□

□


 

□

Cán bộ nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)

CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.