Mẫu Số 02 Tờ Khai Đề Nghị Chấp Thuận Việc Sử Dụng Tác Phẩm, Cuộc Biểu Diễn, Bản Ghi Âm, Ghi Hình, Chương Trình Phát Sóng Mà Nhà Nước Là Đại Diện Quản Lý Quyền Tác Giả, Quyền Liên Quan

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)

□ Tờ khai theo mẫu

□ Kế hoạch sử dụng

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền tại Niên giám đăng ký về quyền tác giả, quyền liên quan

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền qua tổ chức đại diện tập thể quyền tác giả, quyền liên quan

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền qua tổ chức, cá nhân đã hoặc đang sử dụng

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền trên mạng

□ Bản sao chứng từ nộp chi phí (trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Bản quyền tác giả)

□ Văn bản ủy quyền (có công chứng, chứng thực hoặc hợp pháp hóa lãnh sự) trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền

□

□

□

 

□

 

□

□

 

□


 

□

Cán bộ nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ

Tên đầy đủ:                                                /Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CCCD/ĐKKD:                                           Ngày cấp:                       Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                      Fax:                                       E-mail:

 TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền)

Tên đầy đủ:                                                         /Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CCCD/ĐKKD:                                          Ngày cấp:                           Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                                     Fax:                                   E-mail:

 NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Đề nghị Cục Bản quyền tác giả chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện quản lý quyền tác giả, quyền liên quan.

TÁC PHẨM/CUỘC BIỂU DIỄN/BẢN GHI ÂM, GHI HÌNH/CHƯƠNG TRÌNH PHÁT SÓNG ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG

Tên tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng:

Loại hình tác phẩm:

Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả/chủ sở hữu quyền liên quan:

Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng:

Số GCN đăng ký quyền tác giả/GCN đăng ký quyền liên quan (nếu có):

CHI PHÍ

Loại chi phí

Số tiền

□ Chi phí thực hiện chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện chủ sở hữu quyền tác giả, quyền liên quan

Tổng số chi phí nộp theo hồ sơ là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Bản quyền tác giả):

 CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.