Mẫu Số 01 Tờ Khai Đề Nghị Chấp Thuận Việc Sử Dụng Tác Phẩm, Cuộc Biểu Diễn, Bản Ghi Âm, Ghi Hình, Chương Trình Phát Sóng Mà Nhà Nước Là Đại Diện Chủ Sở Hữu Quyền Tác Giả, Chủ Sở Hữu Quyền Liên Quan

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ

Tên đầy đủ:                                                /Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CCCD/ĐKKD:                                           Ngày cấp:                       Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                      Fax:                                       E-mail:

 TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền)

Tên đầy đủ:                                                         /Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CCCD/ĐKKD:                                          Ngày cấp:                           Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                                     Fax:                                   E-mail:

 NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Đề nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện chủ sở hữu quyền tác giả, chủ sở hữu quyền liên quan.

 TÁC PHẨM/CUỘC BIỂU DIỄN/BẢN GHI ÂM, GHI HÌNH/CHƯƠNG TRÌNH PHÁT SÓNG ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG

Tên tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng:

Loại hình tác phẩm:

Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả/chủ sở hữu quyền liên quan:

Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng:

Số GCN đăng ký quyền tác giả/GCN đăng ký quyền liên quan (nếu có):

CHI PHÍ 

Loại chi phí

Số tiền

□ Chi phí thực hiện chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện chủ sở hữu quyền tác giả, quyền liên quan

Tổng số chi phí nộp theo hồ sơ là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)

□ Tờ khai theo mẫu

□ Kế hoạch sử dụng

□ Bản sao chứng từ nộp chi phí (trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền)

□ Văn bản ủy quyền (có công chứng, chứng thực hoặc hợp pháp hóa lãnh sự) trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền

□

□

□

□

Cán bộ nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)

 CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.