Phụ Lục I.3 Tờ Khai Yêu Cầu Đền Bù Do Chậm Cấp Phép Lưu Hành Lần Đầu Đối Với Dược Phẩm Sản Xuất Theo Bằng Độc Quyền Sáng Chế

TỜ KHAI

YÊU CẦU ĐỀN BÙ DO CHẬM CẤP PHÉP LƯU HÀNH LẦN ĐẦU ĐỐI VỚI DƯỢC PHẨM SẢN XUẤT THEO BẰNG ĐỘC QUYỀN SÁNG CHẾ

    Kính gửi[1]: ………………………………….....

Người nộp đơn dưới đây đề nghị thực hiện quy định đền bù do chậm cấp phép lưu hành dược phẩm sản xuất theo Bằng độc quyền sáng chế[2]

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

j                                                         NGƯỜI NỘP ĐƠN                                          

(Tổ chức, cá nhân là chủ Bằng độc quyền sáng chế có yêu cầu đền bù)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                        Email:

k                                                              ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

— là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                Email:

l                                            GIẤY PHÉP LƯU HÀNH DƯỢC PHẨM

Tên dược phẩm:

Số đăng ký:                               Ngày cấp:                    Ngày hết hạn:

Khoảng thời gian thủ tục đăng ký lưu hành dược phẩm lần đầu bị chậm[3]:

m                                                       BẰNG ĐỘC QUYỀN SÁNG CHẾ

Tên sáng chế:          

Số văn bằng bảo hộ:                                                                           Ngày cấp:

Kỳ hạn nộp phí sử dụng Bằng độc quyền sáng chế gần nhất:

Phí sử dụng Bằng độc quyền sáng chế trong thời gian thủ tục đăng ký lưu hành dược phẩm lần đầu bị chậm:   

— Đã nộp        — Chưa nộp

Trong trường hợp đã nộp phí sử dụng, đề nghị:

— Khấu trừ vào kỳ duy trì hiệu lực tiếp theo

— Hoàn trả cho chủ Bằng độc quyền sáng chế, hình thức hoàn trả:  — tiền mặt             — chuyển khoản

(Nếu chuyển khoản, ghi rõ:

 Số tài khoản:                   Chủ tài khoản:             Ngân hàng (nêu rõ chi nhánh):                      

n             CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai, gồm.......trang 

— Tài liệu xác nhận về việc chậm cấp giấy phép lưu hành dược phẩm, gồm......trang       

— Văn bản uỷ quyền bằng tiếng.......

     — bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

— bản gốc

— bản sao (       — bản gốc sẽ nộp sau

              — bản gốc đã nộp theo đơn số:....................................)

— Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

o         CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                    Khai tại:……......…….ngày…… tháng……năm……

                                     Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

                                                                  (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)