Phụ Lục I.2 Đơn Đề Nghị Xác Nhận Thủ Tục Đăng Ký Lưu Hành Dược Phẩm Lần Đầu Bị Chậm

Ban hành kèm theo Nghị định số 65/2023/NĐ-CP ngày 23 tháng 8 năm 2023 của Chính phủ

Tải về: Tại đây

A. Chi tiết về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất dược phẩm

1. Cơ sở đăng ký

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:

1.3. Điện thoại:

1.4. Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài):

Địa chỉ:

Điện thoại:

2. Cơ sở sản xuất

2.1. Tên cơ sở sản xuất:

2.2. Địa chỉ:

2.3. Điện thoại:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác (nếu có):

B. Chi tiết dược phẩm

1. Tên dược phẩm:

2. Số đăng ký:                        Ngày tiếp nhận hồ sơ đăng ký:          

Ngày cấp:                               Ngày hết hạn hiệu lực số đăng ký:

C. Khoảng thời gian thủ tục đăng ký lưu hành dược phẩm lần đầu bị chậm²:

D. Tài liệu nộp kèm theo

- Bản sao giấy phép lưu hành dược phẩm.

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Cơ sở đăng ký cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác về các nội dung nêu trong đơn đề nghị và các tài liệu cung cấp kèm theo.