Phụ Lục III.2 Đơn Yêu Cầu Cho Phép Sử Dụng Sáng Chế, Kiểu Dáng Công Nghiệp, Thiết Kế Bố Trí Là Kết Quả Của Nhiệm Vụ Khoa Học Và Công Nghệ Sử Dụng Ngân Sách Nhà Nước

ĐƠN YÊU CẦU CHO PHÉP SỬ DỤNG SÁNG CHẾ, KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP,

THIẾT KẾ BỐ TRÍ LÀ KẾT QUẢ CỦA NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

SỬ DỤNG NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

Kính gửi[1]: …………………………

Người nộp đơn dưới đây đề nghị cho phép sử dụng sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước[2]

j                                                      NGƯỜI NỘP ĐƠN                                          

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cho phép sử dụng sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:                                                                                                   

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                                      Email:

k                                          ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

— là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                                E-mail:

l                                      ĐỐI TƯỢNG YÊU CẦU CHO PHÉP SỬ DỤNG

Tên sáng chế/kiểu dáng công nghiệp/thiết kế bố trí:          

Số Văn bằng bảo hộ:

Ngày cấp:

m                                         CHỦ SỞ HỮU VĂN BẰNG BẢO HỘ

Tên đầy đủ:

Điện thoại:                                               E-mail:

n                                

— Tờ khai, gồm.......trang 

— Tài liệu chứng minh cơ sở yêu cầu cho phép sử dụng sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước, gồm......trang        

— Văn bản ủy quyền

— Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

o                       CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại:……….ngày…… tháng……năm……

Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)