TỜ KHAI

CẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI VĂN BẰNG BẢO HỘ

ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

           Kính gửi:  CỤC SỞ HỮU TRÍ TUỆ

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp phó bản/cấp lại[1]

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

j                                                         NGƯỜI NỘP ĐƠN      

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp phó bản/cấp lại)

Tên đầy đủ:                                                                                                                                  

Địa chỉ:                                                                                           

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                                      Email:

k                                            ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN        

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của người nộp đơn

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                             Email:

l ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI

— Bằng độc quyền sáng chế

— Bằng độc quyền giải pháp hữu ích

— Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

— Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

— Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu

— Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý

— Giấy chứng nhận đăng ký Hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp

Số văn bằng bảo hộ:

Số Giấy chứng nhận đăng ký Hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp:

m                                                       NỘI DUNG YÊU CẦU

— Cấp phó bản văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận (cho đồng chủ sở hữu chung)

— Cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận (số lần đã được cấp:…….)

— Cấp lại phó bản văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận (Phó bản số:…………………..   số lần đã được cấp:…….)

Lý do xin cấp lại:

— Văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận bị mất

— Văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận bị hỏng (rách, bẩn, phai mờ…)

— Lý do khác

n                                                     PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

— Phí cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận

  — Văn bằng bảo hộ có trên 4 trang (từ trang thứ 5 trở đi)                                                                      

văn bằng bảo hộ

..... trang

— Phí đăng bạ quyết định cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận

văn bằng bảo hộ

— Phí công bố quyết định cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận

quyết định

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

o    CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai, gồm…….trang

— Bản gốc văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận bị hỏng

— Mẫu đối tượng sở hữu công nghiệp trùng với mẫu trong văn bằng bảo hộ gốc

    — mẫu nhãn hiệu, gồm…….mẫu (đối với nhãn hiệu)

    — bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ, gồm…….bộ (đối với kiểu dáng công nghiệp)

— Văn bản uỷ quyền bằng tiếng…….

    — bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

      — bản gốc

 — bản sao (      — bản gốc sẽ nộp sau

              — bản gốc đã nộp theo đơn số:………………. )

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

— Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

—

—

p        CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                     Khai tại …...... ngày  …… tháng  ……  năm ……

                                                  Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

                                                    (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)