Phụ Lục II.1 Tờ Khai Đăng Ký Quốc Tế Nhãn Hiệu Có Nguồn Gốc Việt Nam

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU

CÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAM

    Kính gửi:  CỤC SỞ HỮU TRÍ TUỆ

Người nộp đơn dưới đây đề nghị thực hiện thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu thông qua hệ thống Madrid[1]

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

j                                          NHÃN HIỆU YÊU CẦU ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ

Mẫu nhãn hiệu 

Thông tin Đơn cơ sở nộp tại Việt Nam hoặc Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở đã được cấp tại Việt Nam

­­­

— Đơn đăng ký nhãn hiệu cơ sở        

— Giấy chứng nhận (GCN) đăng ký nhãn hiệu cơ sở

Số đơn/Số GCN:

Ngày nộp đơn/Ngày cấp GCN:

Nhóm hàng hoá, dịch vụ của đơn/GCN:

Nhóm hàng hóa, dịch vụ được yêu cầu đăng ký quốc tế:

k                                                       NGƯỜI NỘP ĐƠN

                                          (Tổ chức, cá nhân yêu cầu đăng ký quốc tế)

Tên đầy đủ:                                                                                                              

Địa chỉ:                                                                              

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                        Email:

l                                              ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của

người nộp đơn

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                              Email:

m                                               THÀNH VIÊN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH

1. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

2. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

3. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

4. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

5. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

6. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

7. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

8. Tên thành viên:

    Mã thành viên:

n                                                                       PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

Phí thực hiện thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc Việt Nam (không bao gồm các khoản phí phải nộp cho Văn phòng quốc tế)

— Nộp trực tiếp

— Nộp bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua dịch vụ bưu chính (ghi rõ thông tin giao dịch):