Phụ Lục I.9 Tờ Khai Đăng Ký Chỉ Dẫn Địa Lý

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Kính gửi:  CỤC SỞ HỮU TRÍ TUỆ

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý^[1]   (— Bản giấy)

  DẤU NHẬN ĐƠN

    (Dành cho cán bộ nhận đơn)

j                                                     CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Chỉ dẫn địa lý

Ghi chú

— Chỉ dẫn địa lý đã được bảo hộ ở nước xuất xứ, cụ thể là:

     Đăng ký số:

     Ngày:                           Nước:

—  Chỉ dẫn địa lý chưa được đăng ký

k                                              NGƯỜI NỘP ĐƠN   

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                      Email:

l                                                    ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN 

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được người nộp đơn uỷ quyền

— là người khác được người nộp đơn uỷ quyền

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                Email:

m                       TỔ CHỨC QUẢN LÝ CHỈ DẪN ĐỊA LÝ                                           

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                Email:

n                                SẢN PHẨM MANG CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Tên sản phẩm:

Tóm tắt tính chất/chất lượng đặc thù và/hoặc danh tiếng của sản phẩm:

o                                                      PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

— Lệ phí nộp đơn            

đơn

— Phí công bố đơn

đơn

— Phí tra cứu thông tin phục vụ việc thẩm định đơn                                                                                    

đơn

— Phí thẩm định đơn                                                                                    

đơn

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

p                        CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tài liệu tối thiểu:

— Tờ khai, gồm.........trang  x .........bản

— Bản mô tả tính chất đặc thù của sản phẩm, gồm.......trang

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

Tài liệu khác:

— Bản đồ khu vực địa lý gồm.......trang x .......bản

— Tài liệu chứng minh chỉ dẫn địa lý đang được bảo hộ ở nước xuất xứ,

     gồm.... trang

— Bản dịch tiếng Việt, gồm……trang   

— Văn bản uỷ quyền bằng tiếng……..

    — bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

— bản gốc

— bản sao (       — bản gốc sẽ nộp sau

              — bản gốc đã nộp theo đơn số:…….)

— Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

 KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

q                            CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                                Khai tại: ............. ngày ... tháng ... năm ...

                                                       Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

                                                                               (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)