Phụ Lục I.6 Tờ Khai Đăng Ký Thiết Kế Bố Trí

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ THIẾT KẾ BỐ TRÍ

    Kính gửi: CỤC SỞ HỮU TRÍ TUỆ

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn^[1]    (— Bản giấy)

 DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

j        MÔ TẢ MẠCH TÍCH HỢP BÁN DẪN SẢN XUẤT THEO THIẾT KẾ BỐ TRÍ

Tên gọi/Ký hiệu:

Ngày tạo ra thiết kế bố trí:

Khai thác thương mại lần đầu tiên:

Tại nước:                    Ngày:

— Thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước

    Tên cơ quan quản lý nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

    Tên nhiệm vụ khoa học và công nghệ:                                      Mã số nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

Phân loại:

(1) Chức năng

— Nhớ

— Logic

— Chức năng khác:

(2) Cấu trúc

— Lưỡng cực

— MOS

— Bi-MOS

— Quang - Điện tử

— Cấu trúc khác:

(3) Công nghệ

— TTL

— DTL

— ECL

— ITL

— CMOS

— NMOS

— PMOS

— Công nghệ khác:

Mô tả vắn tắt (các đặc điểm phân biệt với các mạch tích hợp bán dẫn khác trên thị trường):

k                                                         NGƯỜI NỘP ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                                      Email:

— Người nộp đơn đồng thời là tác giả thiết kế bố trí

— Ngoài người nộp đơn khai tại mục này còn có những người nộp đơn khác khai tại trang bổ sung

l                                                 ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của người nộp đơn

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                Email:

m                                                         TÁC GIẢ

Tên đầy đủ                                                                   Quốc tịch:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có):                       Điện thoại:                                      Email:

— Ngoài tác giả khai tại mục này còn có những tác giả khác khai tại trang bổ sung

n                                                         PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

—  Lệ phí nộp đơn

đơn

—  Phí thẩm định đơn

đơn

—  Phí công bố đơn

đơn

          — Đơn có trên 1 hình (từ hình thứ 2 trở đi)

 ...... hình

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

o                CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tài liệu tối thiểu:

— Tờ khai, gồm.......trang  

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

Tài liệu khác:

— Bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ thiết kế bố trí gồm.......trang x .......bộ

— Mẫu mạch tích hợp, gồm.......mẫu

— Bản mô tả, gồm.......trang   x .......bản

— Văn bản uỷ quyền bằng tiếng.....

— bản gốc

— bản sao (       — bản gốc sẽ nộp sau

              — bản gốc đã nộp theo đơn số:..................................)

    — bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

— Tài liệu xác nhận quyền đăng ký (nếu thụ hưởng từ người khác)

— Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

Tài liệu yêu cầu bảo mật: ...........................

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

— 

—

—

—                         

—                                     

—                     

—

—

p                                   CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                    Khai tại: ............. ngày ... tháng ... năm ...

                                               Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

                                                                (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)