Mẫu Số 04 Đơn Đề Nghị Thay Đổi Tên/Thay Đổi Địa Điểm Đặt Trụ Sở Chính/Thay Đổi Nội Dung, Phạm Vi Và Thời Hạn Hoạt Động Của Tổ Chức Tương Hỗ Cung Cấp Bảo Hiểm Vi Mô

Ban hành kèm theo Nghị định số 21/2023/NĐ-CP ngày 05 tháng 5 năm 2023 của Chính phủ

Tải về: Tại đây

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

….., ngày.... tháng.... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI TÊN/THAY ĐỔI ĐỊA ĐIỂM ĐẶT TRỤ SỞ CHÍNH/ THAY ĐỔI NỘI DUNG, PHẠM VI VÀ THỜI HẠN HOẠT ĐỘNG CỦA TỔ CHỨC TƯƠNG HỖ CUNG CẤP BẢO HIỂM VI MÔ

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính.

Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 ngày 16/6/2022 và các văn bản hướng dẫn thi hành;

[Tên đầy đủ và chính thức của tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô];

Đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận cho [Tên của tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô; Giấy phép thành lập và hoạt động số: ……….. do Bộ Tài chính cấp ngày.... tháng.... năm...] được thay đổi các nội dung dưới đây [chỉ ghi các nội dung thay đổi]:

1. Đổi tên như sau:

a) Tên cũ:

- Tên đầy đủ của tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô:

- Tên giao dịch:

- Tên viết tắt:

- Tên bằng tiếng nước ngoài:

b) Tên mới:

- Tên đầy đủ của tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô:

- Tên giao dịch:

- Tên viết tắt:

- Tên bằng tiếng nước ngoài:

c) Lý do thay đổi: …………………………………………………………………………………

[Tên đầy đủ và chính thức của tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô] sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

2. Thay đổi địa điểm đặt trụ sở chính như sau:

- Địa điểm cũ:

- Địa điểm mới:

- Lý do thay đổi:

[Tên đầy đủ và chính thức của tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô] sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

3. Thay đổi nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động như sau:

- Nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động theo Giấy phép thành lập và hoạt động và các Giấy phép Điều chỉnh (nếu có):

- Nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động dự kiến thay đổi:

- Lý do thay đổi:

- Cách thức giải quyết các cam kết, trách nhiệm với thành viên tham gia bảo hiểm vi mô, người lao động, Nhà nước và các đối tượng khác có liên quan (đối với trường hợp thu hẹp nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động)

[Tên đầy đủ và chính thức của tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô] sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.