Mẫu Số 01 Đơn Đề Nghị Cấp Giấy Phép Thành Lập Và Hoạt Động

Ban hành kèm theo Nghị định số 21/2023/NĐ-CP ngày 05 tháng 5 năm 2023 của Chính phủ

Tải về: Tại đây

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

……….., ngày ….. tháng …. năm ………

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP VÀ HOẠT ĐỘNG

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính.

Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 ngày 16/6/2022;

Căn cứ Nghị định số …/…./NĐ-CP ngày ... của Chính phủ quy định về bảo hiểm vi mô;

Chúng tôi (tên của thành viên sáng lập hoặc Tổ chức đại diện thành viên) đề nghị Bộ Tài chính cấp Giấy phép thành lập và hoạt động cho Tổ chức tương hỗ (Tên tổ chức) để cung cấp bảo hiểm vi mô, cụ thể như sau:

I. Các thông tin về thành viên sáng lập/Tổ chức đại diện thành viên

1. Tên và địa chỉ của thành viên sáng lập/Tên, địa chỉ trụ sở chính của Tổ chức đại diện thành viên:

2. Ngày, tháng, năm thành lập, số Giấy phép/quyết định thành lập (áp dụng đối với Tổ chức đại diện thành viên):

3. Họ tên, chức vụ của người đại diện cho Tổ chức đại diện thành viên:

II. Các thông tin về Tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô dự kiến thành lập

1. Tên đầy đủ, tên viết tắt và tên giao dịch:

2. Địa điểm dự kiến đặt trụ sở chính:

3. Tên và địa chỉ người đại diện theo pháp luật:

4. Nội dung hoạt động:

5. Phạm vi hoạt động:

6. Thành viên tham gia bảo hiểm vi mô là thành viên của tổ chức: [Ghi rõ tên tổ chức]

7. Nguồn vốn thành lập:

- Số lượng vốn:

- Nguồn hình thành:

8. Thời hạn hoạt động:

Chúng tôi xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực, chính xác và phù hợp với quy định pháp luật đối với hồ sơ đề nghị và các tài liệu kèm theo.

- Nếu được cấp Giấy phép thành lập và hoạt động sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam có liên quan đến bảo hiểm vi mô và các quy định của Giấy phép thành lập và hoạt động.