Mẫu Số 13b/ĐK Thông Tin, Dữ Liệu Chi Tiết Về Thống Kê, Kiểm Kê Đất Đai

Mẫu số 13/ĐK

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

...., ngày.... tháng.... năm .....

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

Kính gửi: ....................................

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu: ......................................................

Đại diện là ông (bà) ................................... Số CCCD/CC/Hộ chiếu ............................

cấp ngày ..../..../ tại .................................... ; Quốc tịch .............................................

2. Địa chỉ liên hệ: .......................................................................................................

3. Số điện thoại ............................................. ; E-mail: ...............................................

4. Đối tượng được miễn, giảm phí, giấy tờ kèm theo (nếu có): ....................................

5. Nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp: (Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin)

5.1. Thông tin, dữ liệu của thửa đất: ....................................

a) Thông tin, dữ liệu cần cung cấp:

□ Thông tin về thửa đất                                       □ Trích lục bản đồ

□ Lịch sử biến động                                            □ Giá đất

□ Giao dịch đảm bảo                                           □ Quy hoạch sử dụng đất

□ Bản sao GCN                                                   □ Thông tin, dữ liệu khác :....................

b) Hình thức khai thác, sử dụng : □ Bản giấy : …….bản                    □ Bản điện tử

5.2. Thông tin, dữ liệu về bản đồ địa chính                                                               □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13a/ĐK)

5.3. Thông tin, dữ liệu về thống kê, kiểm kê đất đai                                                  □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13b/ĐK)

5.4. Thông tin, dữ liệu về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất                                      □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13c/ĐK)

5.5. Thông tin, dữ liệu về giá đất                                                                              □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13d/ĐK)

5.6. Thông tin, dữ liệu về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất                  □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13đ/ĐK)

5.7. Thông tin, dữ liệu liên quan đến đất đai khác:........................................................

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu: ......................................................................

7. Phương thức nhận kết quả

□ Qua dịch vụ bưu chính          □ Nhận tại nơi cung cấp          □ Qua Email

8. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.