Phụ Lục VI.3 Tờ Khai Yêu Cầu Cấp Lại Thẻ Giám Định Viên Sở Hữu Công Nghiệp

TỜ KHAI

YÊU CẦU CẤP LẠI THẺ GIÁM ĐỊNH VIÊN

SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi¹: …………………………………

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp²

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

                                            NGƯỜI NỘP ĐƠN

(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại Thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:  

Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân:

Điện thoại :                                                                                               Email:                                                                   
Số Thẻ giám định viên:                                                     

                                             LÝ DO CẤP LẠI THẺ

— Thẻ bị mất                                       — Thẻ bị lỗi                                   — Thẻ bị hỏng 

— Thông tin cá nhân ghi nhận trong Thẻ thay đổi:

— Bổ sung chuyên ngành giám định:

                                                                    PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

— Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp Thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp

— Phí, lệ phí khác:

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

                  CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai theo mẫu

— Bản sao Chứng minh nhân dân, trừ trường hợp số Căn cước công dân đã có trong mục 1 Tờ khai này (trong trường hợp có sự thay đổi thông tin trong Thẻ giám định)

    — Bản chính để đối chiếu

— 02 ảnh cỡ 3 x 4 cm

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—  

—

—

—

—

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

…                                                           CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi xin cam đoan các thông tin, tài liệu trong đơn là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                          Khai tại: …..  ngày … tháng … năm…

                                          Chữ ký, họ tên người nộp đơn