Phụ Lục VI.1 Tờ Khai Đăng Ký Dự Kiểm Tra Nghiệp Vụ Giám Định Sở Hữu Công Nghiệp

TỜ KHAI

 ĐĂNG KÝ DỰ KIỂM TRA NGHIỆP VỤ

GIÁM ĐỊNH SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi¹: ………………………………………

Người nộp đơn dưới đây đăng ký dự kiểm tra nghiệp vụ giám định sở hữu công nghiệp²

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

                                                                NGƯỜI NỘP ĐƠN

(Cá nhân đề nghị tham dự kiểm tra nghiệp vụ giám định sở hữu công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:     

Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân:                                               

Điện thoại:                                                                 Email:                                                         

                             CHUYÊN NGÀNH GIÁM ĐỊNH ĐĂNG KÝ DỰ KIỂM TRA

— Sáng chế và thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

— Kiểu dáng công nghiệp

— Nhãn hiệu và chỉ dẫn địa lý

— Các quyền sở hữu công nghiệp khác

                                                                     PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

— Phí thẩm định hồ sơ kiểm tra nghiệp vụ giám định sở hữu công nghiệp (theo môn)

— Môn: ……………………

— Môn: ……………………

— Môn: ……………………

— Môn: ……………………

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

                 CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

— Tờ khai theo mẫu

— Bản sao văn bằng tốt nghiệp trình độ đại học hoặc sau đại học

      — Chuyên ngành kỹ thuật; khoa học vật lý, hoá học, sinh học

— Chuyên ngành khác

          — Bản gốc để đối chiếu

— Bản sao Quyết định tuyển dụng (hoặc hợp đồng lao động) và tài liệu xác nhận thực tế hoạt động chuyên môn

          — Bản gốc để đối chiếu

— 02 ảnh 3 x 4 (cm)

— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (nếu nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

                                         CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi xin cam đoan các thông tin, tài liệu trong đơn là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                          Khai tại:………….. ngày … tháng ... năm …

                                         Chữ ký, họ tên người nộp đơn